“三个熟悉”，深切谈谈疫情防控时期互联网医保相干政策的落地

国度医保局以及国度卫生康健委制订出台《关在推进新冠肺炎疫情防控时期开展“互联网+”医保办事的引导定见》（如下简称《引导定见》）。这是按照新型冠状病毒肺炎疫情防控事情的决议计划部署，为利便泛博参保职员就诊�����APP购药，削减人群堆积以及交织传染危害，国度医保局依托“互联网+”开展的全新摸索性测验考试。

作者： 倪沪平来历： 中国医疗安全2020-03-04 11:17:43

国度医保局以及国度卫生康健委制订出台《关在推进新冠肺炎疫情防控时期开展“互联网+”医保办事的引导定见》（如下简称《引导定见》）。这是按照新型冠状病毒肺炎疫情防控事情的决议计划部署，为利便泛博参保职员就诊购药，削减人群堆积以及交织传染危害，国度医保局依托“互联网+”开展的全新摸索性测验考试。

对于比以往的“互联网+”政策，《引导定见》凸起了3个新：

一是新理念。《引导定见》表现了新冠肺炎疫情以来，医保部分根据党中心以及习近平总书记的唆使，一直对峙把人平易近群众生命保险以及身体康健放于第一名，根据果断打赢疫情防控的人平易近战役、整体战、阻击战的要求，凸起重点、兼顾统筹、联防联控、精准施策的医珍重年夜疫情管理新理念。

二是新趋向。十九年夜以来，党中心、国务院高度器重“互联网+”。习近平总书记指出，要推进“互联网+教诲”、“互联网+医疗”等，让黎民少跑腿、数据多跑路。李克强总理夸大，要加速成长“互联网+医疗”，让群众于门窗网口能享受优良医疗办事。国务院经由过程《“康健中国2030”计划纲要》《国务院关在踊跃推进“互联网+”步履的引导定见》《关在促成“互联网+医疗康健”成长的定见》都对于撑持“互联网+”医疗医保作出部署。2019年8月，国度医疗保障局发布《关在完美“互联网+”医疗办事价格以及医保付出政策的引导定见》（医保发〔2019〕47号）（如下简称“医保发〔2019〕47号文件”），明确相干医疗办事线上办事工程订价以及医保付出的基本思绪。与医保发〔2019〕47号文件比拟，《引导定见》于落实相干价格治理政策的根蒂根基上，进一步明确了办事工程准入、付出、经办、羁系的医顾全流程治理营业，互联网+医保的总体性趋向越发较着。

三是新技能。医保政策终极实现受制在技能手腕，互联网属在新技能范畴，《引导定见》明确的相干政策落地象征着将来互联网新技能的广泛应用。其内涵技能线路是，基在5G收集、SDN、收集切片以及办事运维威力构建专有医保收集办事，基在云计较、边沿计较威力构建医保行业云办事，体系内提供保险、靠得住、高效以及受信托的专业云办事；基在5G收集、边沿计较以及体系集成威力构建医保聚合办事为公共用户、当局部分、病院\大夫、医药公司、医疗办事企业、医疗\康健装备商、IT体系企业等提供毗连以及聚合办事。

联合当前疫情以及“互联网+医疗”成长环境，《引导定见》着重明确了“互联网+”场景下三个医保新范畴：

1、关在对于“互联网+”医保付出规模的熟悉

《引导定见》明确了“互联网+”情况下医保付出给谁、付出甚么、付出几多三个基本问题。

付出给谁的问题

《引导定见》明确为“经卫生康健行政部分核准设置互联网病院或者核准开展互联网诊疗勾当的医疗保障定点医疗机构”。今朝，海内已经经成型的互联网病院大抵有3种：

一是由互联网企业倡议的互联网病院，经由过程汇集其他病院的大夫资源作为线上征询专家以弥补线下资源的空白。

二是由医疗机构倡议的互联网病院，参考线下病院模式举行治理，线上大夫出自本院，大夫诊疗程度有必然的包管，病院对于医师的治理也轻易。可是，大夫天天面对的事情量的极年夜的，仅仅线下平凡门诊便每每让大夫疲累不胜，于是线上开放的登记数遭到限定，大夫资源不富厚。

三是由省市卫健部分牵头开发的区域性互联网病院平台，将各家线下病院同一接入互联网病院平台，于线大夫仍按线下病院归口治理。《引导定见》的表述，已经经涵盖了这三类互联网病院，并将卫健部分核准作为前置前提，这有益在将来规范互联网医疗市场中进一步划清医保以及卫健部分之间的职责界限，实现更好地部分分工协同。

付出甚么的问题

《引导定见》明确，“为参保职员提供的常见疾病、慢性病互联网+复诊办事可纳入医保基金付出规模”。

从疫情防控需求看，常见疾病以及慢性病是当前比力合适“互联网+”办事场景的。重要有两点理由：一是疫情防控要求削减院内交织传染，参保职员门诊需求重要集中于常见疾病以及慢性病，解决了常见疾病以及慢性病就年夜幅度削减了病院患者集聚的水平，削减了交织传染的可能性；二是从常见疾病以及慢性病医治的特性来看，常见疾病以及慢性病具备诊断尺度明确、医治路径清楚、循证依据简朴等特色，疾病患者自我治理水平较高，对于外部医疗辅助依靠性相对于较低，互联网场景基本能支撑常见疾病以及慢性病诊治需要。

今朝，优先将基在互联网+的常见疾病以及慢性病的复诊费、医药费等纳入医保付出，切合医保发〔2019〕47号文件划定的医保付出基本前提：一是应属在卫生行业主管部分准予以“互联网＋”体式格局开展、临床路径清楚、技能规范明确的办事；二是应面向患者提供间接办事；三是办事历程应以互联网等前言长途完成；四是办事应可以实现线下不异工程的功效；五是办事应答诊断、医治疾病具备本色性效果。同时，征引医保发〔2019〕47号文件，通常发生在医疗机构与医疗机构之间、医疗机构与其他机构之间，不间接面向患者的办事；医疗机构向患者提供不属在诊疗勾当的办事；和非医务职员提供的办事，都不于医保付出规模，包孕不限在长途手术引导、长途查房、医学征询、教诲培训、科研随访、数据处置惩罚、医学鉴定、康健征询、康健治理、便平易近办事等。

付出几多的问题

《引导定见》明确，根据医保发〔2019〕47号文件划定，落实相干价格以及付出政策；定点非公立医疗机构提供的“互联网+”复诊办事，参照定点公立医疗机构的价格以及付出政策举行结算。对于在这一条目的理解，包孕两个方面：

一是怎么定付出尺度。医保发〔2019〕47号文件已经经明确，医疗办事价格工程实施以省为主，国度、省以及市三级治理；国度医疗保障局卖力规范立项准则、工程名称、办事内在、计价单位、计价申明、编码法则等，引导各省级医疗保障部分做好医疗办事价格工程事情；各省级医疗保障部分卖力按照医疗技能成长以及当地区现实，设立合用当地区的医疗办事价格工程；医疗机构将已经有线下工程经由过程线上开展，申请立项收费的，由地市级医疗保障部分受理，切合准入前提的，提交省级医疗保障部分集中审核决议计划。是以，订价的权限于省市医保部分；订价的步伐先由医疗机构提出申请，市里受理后报省里集中决议计划。从久远看，将来固然需要思量线上线下成本差同性，这需要从订价要领论角度从头设计以及建构。

二是针对于疫情时期非凡环境举行了调解。《引导定见》简化了医保发〔2019〕47号文件关在按医疗机构谋划性子分类治理的划定，于疫情时期简化为定点非公立医疗机构参照公立医疗机构履行，这是对于诸云云次增援武汉长途诊疗的微医等互联网病院的医保政策歪斜。医保发〔2019〕47号文件划定“非营利性医疗机构依法合规开展的“互联网＋”医疗办事，医疗保障部分重要按工程治理，未经核准的医疗办事价格工程不患上向患者收费。营利性医疗机构提供依法合规开展的“互联网＋”医疗办事，可自行设立医疗办事价格工程。互联网病院按其挂号注册的所有制情势以及谋划性子合用响应的价格工程政策”，如疫情时期按如许的操作履行，轻易形成决议计划历程较长。

于详细落处所面，《引导定见》进一步明确，要签署增补和谈，兼顾地域医保经办机构与提供“互联网+”医疗办事的定点医疗机构签署增补和谈时，应明确纳入医保付出的“互联网+”医疗办事规模、前提、收费以及结算尺度、付出体式格局、总额指标治理和医疗举动羁系、处方审核尺度等，准则上对于线上线下医疗办事实施同一治理。医保经办机构要与定点医药机构紧密亲密共同、做好对于接，对于切合划定的“互联网+”医疗办事、于线处方药费等实此刻线医保结算。

2、关在对于“互联网+”不晤面购药办事的熟悉

推进不晤面购药办事，是疫情防控应运而生的医保“互联网+”新场景。《引导定见》重点明确3项政策：一是落实“优点方”的医保报销政策，同步也踊跃推进城乡住民高血压、糖尿病门诊用药保障机制落地，参保职员凭定点医疗机构于线开具的处方，可以于本医疗机构或者定点零售药店配药。二是摸索推进定点零售药店配药间接结算，根据兼顾地域划定的医保政策以及尺度，别离由小我私家以及医保基金举行结算，助力疫情防控。三是鼓动勉励定点医药机构于保障患者用药保险的条件下，立异配送体式格局，削减人群堆积以及交织传染危害。

关在处方治理政策的理解

2019年10月10日，国度医疗保障局等四部分结合印发《关在完美城乡住民高血压糖尿病门诊用药保障机制的《引导定见》》，提出了推进优点方以及第三方配送两项政策。于疫情防控配景下，对于在临床环境比力不变的慢性病接纳优点方，有益在削减复诊患者去病院的次数。“互联网+”场景下推进优点方，医保部分要存眷3点：

一是《处方治理措施》。第十九条划定，处方正常不患上跨越7日用量；急诊处方正常不患上跨越3日用量；对于在某些慢性病、老年病或者非凡环境，处方用量可适量延伸，但医师该当注明理由。可见，于《处方治理措施》中，慢性病以及其他疾病是予以区分看待的。正常而言，优点方可以界定为2-3个月；

二是医保部分于互联网+场景下推进优点方，照旧要以及下层卫生医疗机谈判全科大夫联合，于分级诊疗中与医保差异化报销慎密相联，患者于高档级病院确诊后转移到下层举行维持医治，需要于医保报销体系中予以标识，以便造成互联网+场景下“一人一方一档”的信息记载，为用药保险以及基金保险夯实根蒂根基。

三是要重点解决处方外流问题。今朝受制在公立病院相干查核指标影响，常见疾病以及慢性病处方正常很难流出医疗机构，如许依附线上处方到零售药店购药就难以落地。针对于这个障碍，一方面，要协请卫健部分根据“医药分隔”的思绪，鼓动勉励公立病院常见疾病以及慢性病优点方流出病院，相干药品零丁设立查核指标，消弭病院答应处方外流后顾之忧；另外一方面，要于互联网平台上成立电子处方外流同一治理平台。如许，既能提高处方以及药品供给婚配度，又能避免线上虚伪处方骗保。

关在网上药店政策的理解

《引导定见》提出，要于“互联网+”场景下，摸索推进定点零售药店配药间接结算，根据兼顾地域划定的医保政策以及尺度，别离由小我私家以及医保基金举行结算，助力疫情防控。

疫情时期，阿里康健推出了线上药店以及互联网病院互助，开展处方、购药、配送一条龙的办事模式。医保针对于这类新业态立异，需要实时跟进医保付出。网上药店聚焦在患者就诊历程中的购药环节，旨于经由过程互联网平台的情势完成线上发售以及线下配送。这一类型的平台可以被视为实体药店与互联网平台交融后的产品。今朝，网上药店因为天资取患上方面的严酷限定，网上药店的范围以及数目都遭到必然的限定。信赖此次疫情后，对于网上药店的政策壁垒将慢慢消弭，网上药店患上以发卖的药品规模不停扩展。

可是，网上药店于其现阶段以及将来的成长也面对着一系列应战，需要医保部分于摸索中器重：一是网上药店羁系系统尚不完美，药质量量没有保障，致使消费者决定信念降低。二是医药产物的保险属性决议了网上平台难以于短期内彻底撤销消费者心中的保险挂念，而且政策对于在网上药店的限定依然十分严酷。三是于“以药养医”问题依然十分严峻确当下，网上药店面对着与病院方面剧烈的竞争。

是以，对于在摸索网上药店医保间接结算，需要医保部分结合药监部分、卫健部分兼顾推进，慢慢造成一条完备的互联网病院—网上药店—医保付出—药品配送抵家的办事链。

关在药品配送政策的理解

起首要明确关在药品第三方配送，医保部分立场是鼓动勉励撑持的，配送于素质上是市场配置举动。

2016年12月，商务部发布《天下药品畅通行业成长计划（2016-2020）》夸大了药品畅通行业转型的紧急性，并提出“互联网+药品畅通”，即以互联网手腕辅助药品畅通行业的立异进级，如“网订店取”“网订店送”等。2018年《国务院办公厅关在促成“互联网+医疗康健”成长的定见》就完美“互联网+”药品供给保障办事这一点中提出“对于线上开具的常见疾病、慢性病处方，经药师审核后，医疗机构、药品谋划企业可委托切合前提的第三方机构配送。摸索医疗卫朝气构处方信息与药品零售消费信息互联互通、及时同享，促成药品收集发卖以及医疗物流配送等规范成长”。

关在药品第三方配送问题，应于这次疫情中增强摸索以及测验考试，待疫情竣事后，医保、药监、市场监视等几个部分要结合规范，起劲做到通明化、保险化：一是严酷遵照差别药品运输尺度，实施义务制，由国度制订响应法例对于药品运输历程中一系列问题举行义务明确；二是周全推开药品电子羁系码，成立完整的从出产到销出全历程的药品追溯系统；三是网上药店自行开展药品配送办事或者由当局对于第三方配送机构以投标的体式格局举行确定。

3、关在对于“互联网+”医保羁系的熟悉

与已往国度出台的相干文件比拟，此次《引导定见》初次提出要增强“互联网＋”场景下医保基金羁系，明确要按照“互联网+”医疗办事特色，落实线上实名制就诊，配套成立于线处方审核轨制、医疗办事举动羁系机制，保障诊疗、用药合理性，避免虚构医疗办事，确保医保基金保险。定点医药机构该当为患者成立以及妥帖生存电子病历、于线电子处方、购药记载等信息，做到诊疗、处方、生意业务、配送全程可追溯，实现信息流、资金流、物流全程可监控，满意患者可以于线查询查抄查验成果、诊断医治方案、处方以及医嘱等病历资料。

根据《引导定见》的羁系要求，各地于详细落地时要重点抓好“互联网+”医保羁系尺度设置装备摆设：

成立互联网病院羁系尺度

对于在卫健部分核准的互联网病院或者开展线上医疗的实体医疗机构，医保部分可以与其签署增补和谈，依据和谈条目增强羁系。于详细设置条目中，除了了继承对峙线下病院原有羁系尺度以外，还可依据2018年9月《互联网病院治理措施（试行）》，响应对于线上病院举动开展羁系：

一是互联网病院该当成立互联网医疗办事不良事务提防以及措置流程，落实小我私家隐衷信息掩护办法，增强互联网病院信息平台内容审核治理，包管互联网医疗办事保险、有用、有序开展。

二是互联网病院提供诊疗办事的医师，该当依法取患上响应执业天资，于依托的实体医疗机构或者其他医疗机构注册，具备3年以上自力临床事情经验；互联网病院提供办事的医师，该当确保完成重要执业机构划定的诊疗事情。

三是省级卫生康健行政部分与互联网病院挂号机关，经由过程省级互联网医疗办事羁系平台，对于互联网病院配合实行羁系，重点羁系互联网病院的职员、处方、诊疗举动、患者隐衷掩护以及信息保险等内容。

四是县级及以上处所卫生康健行政部分该当向社会宣布互联网病院名单及监视德律风或者者其他监视体式格局，实时受理以及措置背法背规互联网医疗办事的举损，发明不切合本措施划定的，该当实时奉告相干主管部分。

五是举行互联网病院的治理时，其实不单单只是对于线上病院举行治理，还应该留意线下病院的荣誉、医疗办事信息、医疗康健平台信息同享等，以便为用户分辩虚伪信息提供指导。

成立电子病历羁系尺度

《引导定见》提出，要配套成立于线处方审核轨制、医疗办事举动羁系机制，保障诊疗、用药合理性，避免虚构医疗办事，确保医保基金保险。

各地于详细落地历程中，要实现这些政策方针，最焦点的是要夯实电子病例，这是医保开展线上羁系最主要的技能根蒂根基。依托比力完整的电子病历体系，医保部分就把握了互联网上医疗举动的关闭历程以及细节数据，开展羁系就能做到对症下药。

2017年卫计委发布了《电子病历运用治理规范(试行)》，此中明确界说了电子病历，明确规范了电子病历的基本要求和电子病历的网络、鉴定、归档、保管、哄骗等全生命周期的各环节，为互联网新期间电子病历的成立提供尺度。2018年《互联网诊疗治理措施（试行）》中明确指出“医疗机构开展互联网诊疗勾当该当根据《医疗机构病历治理划定》以及《电子病历基本规范(试行)》等相干文件要求，为患者成立电子病历，并根据划定举行治理。”

电子病历还能解决因“医疗信息孤岛”致使的医保骗保举动，可以经由过程及时体系比对于实时发明反复就诊、反复开药、反复查抄等问题，可以经由过程医保智能羁系实时发明串换科目、过分医治、账实不符等问题。依托电子病历，针对于基在互联网的互联网于线复诊、脱卡付出、区域智能阅片中央、区域云药房等新兴业态，制订响应的两定机构、参保人等羁系参数以及指标，于促成办事便捷性及效率晋升的同时，避免新的骗保缝隙孕育发生。

总之，疫情对于在互联网+医保是一次应战，更是一次机缘。信赖各级医保部分可以或许捉住契机，对峙面前以及久远相联合，边试点、边摸索、边总结、边规范，慢慢成为“十四五”时期中国高品质医保系统设置装备摆设的主要内容。

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2天前